實(shí)際投保人與名義投保人不一致，保險該賠嗎？

2024-01-05 15:40
現實(shí)生活中，一些中小企業(yè)購買(mǎi)保險時(shí)會(huì )通過(guò)中介公司向保險公司投保，這些中介公司往往與保險公司建立合作，由中介公司作為投保人與保險公司訂立合同。這也導致實(shí)際投保人與名義投保人不一致，這種情況下，實(shí)際投保人申請理賠時(shí)，保險應該賠付嗎？近日，北京市東城區人民法院審結了一起保險糾紛案，認定某物資公司為實(shí)際投保人，同時(shí)由于保險公司未盡到提示說(shuō)明和審核義務(wù)，判決保險公司賠付。
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　　2020年初，某中介公司與某保險公司簽訂了合作協(xié)議，由該中介公司作為投保人幫助中小企業(yè)向保險公司投保雇主責任險。投保模式為，中介公司匯總收集中小企業(yè)相關(guān)人員資料后交給保險公司審核承保，保險公司給中介公司出具電子保單，中介公司再拆分成保險承保明細發(fā)給這些中小企業(yè)，并收取服務(wù)費用。
　　2020年11月，某物資公司通過(guò)某中介公司在某保險公司投保了雇主責任險。保險公司出具的保單載明，投保人及被保險人為某中介公司，物資公司員工王某在保單的雇員清單之列，工種為車(chē)床工，職業(yè)類(lèi)別為四類(lèi)。
　　2020年11月20日，處在保險期內的王某在車(chē)間操作切割機器時(shí)，不慎碰到左手，導致左手受傷，手指被切斷。物資公司將王某送醫治療并支付了治療費用。
　　物資公司遂找中介公司及保險公司，申請保險理賠。2021年6月9日，保險公司出具拒賠通知書(shū)，認為王某投保的職業(yè)類(lèi)別為四類(lèi)，但出險時(shí)從事的車(chē)床切割工作為五類(lèi)職業(yè)，根據保單第八條“出險時(shí)，若被保險人雇員實(shí)際職業(yè)類(lèi)別高于保單人員清單列明職業(yè)類(lèi)別的，不承擔保險責任”，不承擔賠償。物資公司與保險公司多次溝通未果，起訴至東城區法院，要求保險公司賠償保險金。案件受理后，法院依法追加中介公司作為第三人出庭應訴。
　　庭審中，原告物資公司稱(chēng)，是業(yè)務(wù)員上門(mén)推銷(xiāo)保險的，工人就在現場(chǎng)干活，業(yè)務(wù)員讓怎么投保原告就怎么投，不懂四類(lèi)五類(lèi)工種區別，員工王某從事的是車(chē)床工，投保的也是車(chē)床工，不存在故意隱瞞。關(guān)于免責條款的事情沒(méi)有人說(shuō)過(guò)，原告堅持認為保險公司應當理賠。
　　被告保險公司認為，保單是中介公司與其簽訂，投保人系中介公司，原告并非投保人，不具備投保人資格，無(wú)權提起訴訟。同時(shí)，保險公司與中介公司之間簽訂有框架協(xié)議和確認函，明確了工種類(lèi)別及低于實(shí)際類(lèi)別投保免賠的內容，以低保費投保高風(fēng)險的工種應適用保險的免責條款，不應賠付。
　　第三人中介公司表示，與保險公司之間有合作協(xié)議，其作為投保人為一些中小企業(yè)投保，實(shí)際的被保險人是這些企業(yè)和中介公司。原告的員工王某投保、出險、理賠申請等都是事實(shí)，保險公司應當進(jìn)行賠付。
　　法院審理后認為，關(guān)于某物資公司是否具有投保人資格，從當事人陳述的投保模式來(lái)看，中介公司雖然是保險單上列明的投保人，但該投保人角色更多是名義上的，實(shí)際上的投保人及被保險人應當是某物資公司這些客觀(guān)上有保險需求、具有保險利益、實(shí)際支付保費的雇主。如果僅根據保單上載明的投保人認定某物資公司無(wú)權提起訴訟，對實(shí)際支付保費的某物資公司有失公平。
　　根據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時(shí)應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，保險公司提交的電子保險單中對特別約定內容包括保單第八條，并未予以加黑、加粗等方式進(jìn)行提醒。保險公司雖然提交了經(jīng)中介公司蓋章確認的確認函，明確所有涉及操作切割機器的操作工人需按照五類(lèi)人員進(jìn)行投保，但僅從確認函無(wú)法認定雙方協(xié)商一致，王某應當按照五類(lèi)人員標準投保。此外，在中介公司投保時(shí)明確王某為車(chē)床工、投保類(lèi)別為四類(lèi)的情況下，保險公司在核保時(shí)并未進(jìn)一步核實(shí)，也未對車(chē)床工按四類(lèi)人員投保提出異議。從在案證據及當事人陳述的投保情況來(lái)看，都不足以證明保險公司盡到了充分審慎的提示說(shuō)明義務(wù)和審核義務(wù)。
　　最終，法院認為保險公司免賠的依據不足，判決被告保險公司向原告物資公司支付保險賠償金18737元。保險公司不服一審判決，提起上訴。二審駁回上訴，維持原判。
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法官說(shuō)法

　　本案承辦法官介紹，保險公司作為專(zhuān)業(yè)從事保險業(yè)務(wù)的機構，對保險業(yè)務(wù)具有天然的專(zhuān)業(yè)性，而普通大眾往往缺乏專(zhuān)業(yè)的保險知識，對保險的認知有限，考慮到雙方的差異，在法律上應做好利益平衡，保險法也從總體上對保險公司的義務(wù)有更多的規定。因而，在名義投保人與實(shí)際投保人不一致時(shí)，不能僅依據保單進(jìn)行認定，要透過(guò)現象看本質(zhì)，具體情況應具體分析，通過(guò)投保模式、投保過(guò)程等綜合認定。
　　對于保險公司等專(zhuān)業(yè)保險機構，在承保時(shí)應盡到對相關(guān)材料的嚴格審核義務(wù)。如果投保人按保險合同約定提交了相關(guān)證明材料，此時(shí)保險公司應當對投保人提交的材料進(jìn)行審核，決定是否承保，切不可為促成交易達成而不認真審核材料甚至不進(jìn)行實(shí)質(zhì)審核。
　　對于免責條款，保險公司作為條款的制定人自然應對投保人進(jìn)行提示說(shuō)明，否則該條款不產(chǎn)生效力。如何提示說(shuō)明？保險公司既可以通過(guò)在保險憑證上以加粗、加黑、設置下劃線(xiàn)等足以引起投保人注意的方式進(jìn)行書(shū)面提示，也可以在訂立條款時(shí)通過(guò)保險專(zhuān)員進(jìn)行視頻、現場(chǎng)等方式口頭提示和說(shuō)明。但無(wú)論采取何種方式，保險公司都應舉證證明自己已經(jīng)履行提示說(shuō)明義務(wù)，否則視為未作提示或說(shuō)明。
　　此外，投保人在投保時(shí)要秉持誠信原則，告知保險人自身情況并提供材料，如實(shí)進(jìn)行投保。一旦隱瞞重要信息而投保成功，可能導致出險時(shí)無(wú)法賠付，將自身置于不利地位。投保人在投保時(shí)應多了解保險知識，選擇合適的保險投保，最大限度維護自身合法權益。

來(lái)源：山東高法


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